朝陽科技大學　校友各項教務文件申請書
【請至『註冊組網頁校友申請文件系統』線上申請】
【系統無法使用時，才使用本申請書】
部別：□日間部 □進修部	 學制：□四技　□二技　□研究所	      申請日期：　　年　　月　　日
姓名	中文：	學  號	(忘記者免填)	
	英文：(姓)                （同護照，未申請英文文件免填）
(名)                   －                    	系  別		
		手  機	               (現場辦理者免填)	
申請項目(請勾選)	每　份
工本費	申請
份數	注意事項	

※委託代辦者，務必另檢附下頁之委託書、代辦人證件※

成
績
單	□1.中文歷年成績單	10元		□需折抵役期(請打勾)	
	□2.中文成績排名：□班排名     份   □系排名    份	10元		班排名及系排名個別呈現，須分開申請	
	□3.英文歷年成績單	20元		須附護照影本	
證
明
書	□4.英文畢業證書，付費影本    份(每份10元，加蓋鋼印)	100元	限1份	1.須附身分證影本，免費附2份影本
2.英文畢業證書須附護照影本	
	□5.中文畢業證書(遺失補發)，付費影本   份(每份10元)	100元	限1份		
	□6.休學證(補發)	10元	限1份	1.須附身分證影本
2.限曾完成離校手續者申請	
	□7.修業證明書(補發)	20元	限1份		
	切結書                          (第4～7項補發須填此切結書)
本人確認上列申請證明書已遺失，如有不實，一切責任自行負責。 立書人簽名：　　　　　　　　　	
畢業
證明	□8.中文畢業證明	10元		須附身分證影本	
	□9.英文畢業證明（限有申請過「英文畢業證書」申請）	10元			
用印	□10.中文畢業證書影本加蓋校印	10元		須自備影本(現場須16時前辦理)	
彌封	□11.彌封信封：□英文畢業證書影本+英文成績單
□英文畢業證書影本   □英文成績單	10元		彌封資料請自備或另行申請	
證書夾	□12.證書夾	100元	限1份	限本校畢業生	
更名	□13.中文畢業證書更名，更名後為：                	－	－	須附個人姓名更改紀錄證明書或個人戶籍謄本1份、
原畢業證書正本(現場須16時前辦理)	
內附工本費(□匯票  □現金)	元　	回郵郵資(□匯票□現金)	元	
□1.親自領取 □2.他人代領， 取件人簽名：               日期：      /    /     □3.學校郵寄	
承　辦　單　位　（申請人請勿填寫）	
1.繳費收據號碼
	2.註冊組/進修教學組
(　　　　畢)　中文證號　　　　　　英文證號 	
107.6.17

身分證正面影本  浮貼處  (限申請證書及畢業證明使用，驗後歸還)	
護  照  影  本  浮貼處        (限申請英文文件使用，驗後歸還)	
◎請填寫收件者姓名及住址，方便寄交申請文件：(到校領取者毋須填寫)　※其它注意事項請見下頁※

地　址：□□□-□□
收件者：						　　　收
※注意事項：
1.現場申辦者，當日現場取件（請於上班時間辦理）；通訊申辦者，本校於收件後立即處理，3個工作天內寄出，若有急用，請先來電告知。
2.證明書原則上僅限申請乙次，若遺失補發須填具上頁之『切結書』，方可再申請補發。
3.委託代辦畢業證書、畢業證明、休學證或修業證明書者，應另檢附「委託書、代辦人證件」。
4.郵寄申請者無需自備信封，僅加附郵資即可。郵寄地址：41349台中市霧峰區吉峰東路168號　　註冊組（日間部學生）或進修教學組（進修部學生），並於信封上註明日間部或進修部學生。
5.申請費用請至郵局購買匯票（抬頭填『朝陽科技大學』）或現金繳費。
6.本校為辦理學籍及成績證明申請之目的，蒐集之個人資料(C001辨識個人者、C003政府資料中之辨識者、C011個人描述)、身分證影本及護照影本，於提出申請至完成期間，於本校僅供學籍暨成績證明申請及確認身分之用，若未提供正確完整之資料，將無法完成申請。你得依個人資料保護法第3條行使查閱、更正個資等當事人權利，行使方式請洽本校(04)23323000註冊組(轉4012~4016)、進修教學組(轉4653~4654)。
7.各項證件寄回所需國內郵資如下：（含信封費用）
項    目	1 ~ 4份	5~ 13份	14~20份	
限時專送(限僅申請成績單使用)	30元	50元	65元
(將以小包或便利袋寄出)	
掛    號	45元	60元		
限時掛號	50元	70元		
◎申請表件如有再加買「證書夾」者，原則上以小包寄出郵資65元。
◎郵寄國外之郵資請自行至「中華郵政全球資訊網」查詢，地址請務必正楷填寫清楚。
※平日辦理時間：星期一至星期五，日間部：8時～17時；進修部：14時30分～17時。
暑假辦理時間：星期一至星期四，9時～12時、13時30分～15時30分；
寒假請依學校行事曆公告時間辦理；詳細上班時間請先來電洽詢。

親自到校領取    委託書

□日間部 			□四技　□碩士班
□進修部			□二技　□博士班

□中文畢業證書(補發)  □中文畢業證明  □休學證(補發)
□英文畢業證書       □英文畢業證明  □修業證明書(補發)

本人                         ，學制：                  學生
因故不克親自到校領取                                                 [請勾選]，
茲委託                       君代為領取。
此致
朝陽科技大學
委託人簽章：
委託人聯絡電話：
被委託人簽章：
被委託人身分證字號：

中　華　民　國　　　年　　　月　　　日

校友欲出國者請續填此頁，若無則免。
朝陽科技大學學生出國資料表
填表日期	姓名
(中/英文)	學號	系所	畢業(離校)年度	

留學國家	國外學校名稱(中/英文)	預計留學
起迄年月
yyyy/mm~yyyy/mm	自費、公費
或學校補助	

電話(住家/手機)	E-Mail	
		
※若欲出國使用者，請填寫此表以利統計（其他用途則無需填寫淡藍部分），謝謝。
※本校為統計及填報教育部畢業生畢業後留遊學狀況之目的，蒐集之個人資料(C001辨識個人者、C003政府資料中之辨識者、C011個人描述、C051學校紀錄)。本校將永久保存您的個人資料並於校務範圍內利用，你得依個人資料保護法第3條行使查閱、更正個資等當事人權利，行使方式請洽本校(04)23323000學生發展中心(轉5064)。