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微學程取得審查申請表
*若有"本學期修習中"或"預計下學期修讀"之課程須一併填入審查表，成績處空白即可，以利審核。
學生系級 | | 學  號 | | 姓  名 |
聯絡電話 | | 學  程 名  稱 |
學       程 主 辦 系 別 | | 申  請 學年期 | | 學程應修 最低學分 | | 已 修 畢 學程學分 |

修讀狀態

□ 已修畢欲畢業(請填下表核章後繳回註冊組)     □ 未修畢欲延修(請填下表核章後繳回註冊組)
□ 放棄(請務必至【學生資訊系統】- 畢業審核自審-自我審查註記「跨院系學程-點選(放棄)」)

學程科目(含本學期已選課程)

學分數

學程
必選修

修讀學期
Ex:110-1

成績

開課單位

*外系課程
(請勾選至少3學分)

備註

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修畢學程資格審查 | □	預計符合核發學程證明書資格 □	不符合 | 審查人簽核 | | 學程主任/院長 簽核 |

學生修讀學程注意事項：
1.	請附歷年成績單及應修科目表。
2.	於成績單學程科目前畫記學程「必」「選」修。
3.	務必送學程主辦系審查核對完畢並簽名，連同歷年成績表交回教務處註冊組。
4.	跨院系學程之課程科目應至少3學分不屬於學生主系開設之課程。
5.	若所修科目與原公告不同，需請加修系開立相關證明方可認列(請檢附影本)，請於「備註」欄加註原學程課名。
6.	請依申請通過學年期公告之跨院系學程課程規劃為審查標準。

學生簽名：                                     申請審查日期：    年     月     日

學程證書將與畢業證書一併發放

繳回教務處註冊組

至學程主辦系簽核取得學程資格

填寫本審查申請表
並於成績單上畫記學程科目

申請流程：                 →          →              →

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