Title: 朝陽科技大學休學及退學申請書
Author: 註冊組
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Company: 朝陽

112.11.28

朝陽科技大學學生退學申請書
民國    年    月   日

學生
姓名

學號

系(所)    年    班

部別 | □日間部 □進修部 | 學制 | □四技  □二技  □碩士班  □碩士在職專班  □博士班

退學
學期

□申請    學年度第   學期退學  □已被學校勒令退學，到校辦理離校程序(免導師訪談)

監護人
地  址

郵遞區號：(     )

監護人電話：
監護人手機：

學生
簽章

請於導師訪談日期兩周內(含假日)
完成退學程序，逾期請重新申請退學。

行動電話：

家長
簽章

註:日間部大學部學生必須家長簽章同意，
   外國籍學生請至行政大樓3樓國合處。

程
序
一

導師簽章(簽註意見) - 請於訪談後勾選退學原因

□經濟因素
□工作因素
□修業期滿
□過期未註冊
□休學逾期未復

□準備重考
□志趣不合
□適應不良
□課業因素
□身體不適

□家庭因素
□生涯規劃
□感情因素
□出國因素
□育嬰

□懷孕(請至學生發展中心面談)
□學業成績1/2(2/3)不及格
□轉至本校:                系(日/進)
□轉他校:                    (日/進)
□其他

學生轉至他校請註明原因:□離家近 □興趣不合 □經濟因素 □成績因素 □其他:                       

簽章：                         
                                                    (研究生請與指導教授訪談)

資源教室
(原住民請至R-102)
(身心障礙學生請至T1-205)

【非原住民學生且非身心障礙學生此欄得免】

| 系辦公室簽章 | 系主任簽章(簽註意見)
※程序一完成後請翻背面按照編列程序二至程序六辦理

註冊組
承辦人簽章

註冊組
主任簽章

教務長
簽章

申請時間：星期一至五，8時~17時
※暑假辦理時間:星期一至四，9時~15時30分；詳細上班時間請先來電洽詢。
寒假請依學校行事曆公告時間辦理；詳細上班時間請先來電洽詢。

學生
姓名

學號

系(所)    年    班

部別 | □日間部 □進修部 | 學制 | □四技  □二技  □碩士班  □碩士在職專班  □博士班
_程序 | _主辦單位 | _辦理事項 | _辦理情形 | _主辦人簽章

程
序
_二

學務處生活輔導組(行政大樓一樓)

生活
輔導組

_兵役事項

| | | _是否辦理學雜費減免 | □是 □否 | |
| | | _是否辦理弱勢助學措施 | □是 □否 | |
| | | _當學期是否辦理就學貸款 | □是 □否 | |
| | | _憑出納組收據取消就學貸款 | □是 □否 | |
| | | 違規停車紀錄、停車證退費 | □是 □否 | |

住宿
服務組

_是否已辦理離宿驗收及
_保證金退費

□是 □否

課外
活動組

_是否為社團負責人
_社團財產是否移交

□是 □否
□是 □否

程序三

教務處課務組
(行政大樓二樓)

修習          學分          鐘點
（僅進修部學生須辦理）

_日間部學生免辦

程序四

財務處
(行政大樓四樓)

開立繳費單或辦理退費手續
(若有繳費請附上繳費單)

程序五

出納組
(行政大樓一樓)

繳交學雜費或學生團體保險費

程序六

教務處註冊組
(行政大樓二樓)

_圖書館借書已歸還或無罰款

□是 □否

| | 學生證悠遊卡請完成記名作業，離校後將不受理掛失作業 | □是 □否 | |
| | 繳回此單(未繳回者視同未完成退學手續) | |
朝陽科技大學學生辦理退學離校手續單

請按照編列程序辦理

註：1.辦理退學請於導師訪談日期兩周內(含假日)完成，未於兩周內(含假日)完成者視同未完成退學手續，請重新完成退學申請書與離校手續單。
    2.辦理事項勾選欄由承辦老師勾劃。若有問題請洽詢教務處註冊組協助。
    3.休退學退費標準依教育部台高(四)字第0950057997B號令辦理(退費基準日請閱財務處網頁)。
    4.學生須辦妥離校手續，繳回本單後，才完成退學程序，並由學校發給修業證明書（修業證明書請妥為保管，如參加轉學考或服兵役繳驗正本後須主動要求領回。）
    5.本校為辦理退學申請之目的，本表蒐集之基本資料 (C001辨識個人者與C023家庭其他成員之細節)，在申請期間於校務地區進行審核退學申請及必要之業務聯繫作業，若未提供正確完整之資料，將無法完成申請。你得依個人資料保護法第3條行使查閱、更正個資等當事人權利，行使方式請洽本校註冊組(分機4012~4018)。
□自領修業證明書  簽名：                               □郵寄修業證明書
學生證悠遊卡記名登記說明
         
※畢業或退學學生之學生證具悠遊卡功能者，離校前務必至悠遊卡公司網頁將悠遊卡改為記名卡，以免影響自身權益；一旦離校後，學校將不再受理離校生掛失等相關作業。
※記名卡日後遺失時可自行與悠遊卡公司進行掛失退費，離校前無做此作業者，遺失將無法再申請退費，請留意自身權益。

※操作路徑：悠遊卡股份有限公司網站-記名服務(https://ezweb.easycard.com.tw/eccl2/apply.action)