Title: 朝陽科技大學休學及退學申請書
Author: 註冊組
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Company: 朝陽

112.11.28

朝陽科技大學學生休學申請書
民國    年    月   日

學生
姓名

學號

系(所)    年    班

部別 | □日間部 □進修部 | 學制 | □四技  □二技  □碩士班  □碩士在職專班  □博士班

休學
期限

□一學期          學年第     學期

| □一學年   自     學年第     學期至      學年第      學期止

監護人
地  址

郵遞區號：(     )

監護人電話：
監護人手機：

學生
簽章

請於導師第一次訪談日期兩周內(含假日)
完成休學程序，逾期請重新申請。

行動電話：

家長
簽章

註:日間部大學部學生必須家長簽章同意，
   外國籍學生請至行政大樓3樓國合處。

程
序
一

導師第一次訪談 (簽註意見)

導師第二次訪談 (建議與家長聯繫)

□是  □否  建議與學生發展中心面談

簽章：                   
  (研究生請與指導教授訪談)

簽章：                   
                 (研究生請與指導教授訪談)

| 請導師於兩次訪談後勾選學生休學原因

□興趣不合
□經濟因素
□工作因素
□考試訓練

□出國因素
□身體不適
□適應不良
□家人傷病

□準備重考
□課業因素
□課程因素
□因論文

□服役
□懷孕或生產(請至學生發展中心面談)
□哺育幼兒
□其他

學生發展中心
(簽註意見)

導師訪談若勾「否」則學生發展中心免核章及簽註意見

資源教室
(原住民請至R-102)
(身心障礙學生請至T1-205)

【非原住民學生且非身心障礙學生此欄得免】

| 系辦公室簽章 | 系主任簽章(簽註意見)
※程序一完成後請翻背面按照編列程序二至程序七辦理

註冊組
承辦人簽章

註冊組
主任簽章

教務長
簽章

申請時間：星期一至五，8時~17時
※暑假辦理時間:星期一至四，9時~15時30分；詳細上班時間請先來電洽詢。
寒假請依學校行事曆公告時間辦理；詳細上班時間請先來電洽詢。
朝陽科技大學學生辦理休學離校手續單

學生
姓名

學號

系(所)    年    班

部別 | □日間部 □進修部 | 學制 | □四技  □二技  □碩士班  □碩士在職專班  □博士班
_程序 | _主辦單位 | _辦理事項 | _辦理情形 | _主辦人簽章

程序二

學務處生活輔導組(行政大樓一樓)

生活
輔導組

_兵役事項

| | | _是否辦理學雜費減免 | □是 □否 | |
| | | _是否辦理弱勢助學措施 | □是 □否 | |
| | | _當學期是否辦理就學貸款 | □是 □否 | |
| | | _憑出納組收據取消就學貸款 | □是 □否 | |
| | | 違規停車紀錄、停車證退費 | □是 □否 | |

住宿
服務組

_是否已辦理離宿驗收及保證金退費

□是 □否

課外
活動組

_是否為社團負責人
_社團財產是否移交

□是 □否
□是 □否

程序三

衛生保健組
(行政大樓一樓)

休學期間是否參加
學生團體保險

□是 □否

程序四

教務處課務組
(行政大樓二樓)

修習          學分           鐘點
（僅進修部學生須辦理）

日間部學生免辦

程序五

財務處
(行政大樓四樓)

開立繳費單或辦理退費手續
(若有繳費請附上繳費單)

程序六

出納組
(行政大樓一樓)

繳交學雜費或學生團體保險費

程序七

教務處註冊組 
(行政大樓二樓)

圖書館借書已歸還或無罰款

□是 □否

| | 核對監護人地址 | □無修改 □完成修改 | |
| | 學生證悠遊卡請完成記名作業，離校後將不受理掛失作業 | □是 □否 | |
| | 繳回此單(未繳回者視同未完成休學手續) | |

請按照編列程序辦理

註：1.辦理休學請於導師第一次訪談日期兩周內(含假日)完成，未於兩周內(含假日)完成者視同未完成休學手續，請重新完成休學申請書與離校手續單。
2.辦理事項勾選欄由承辦老師勾劃。若有問題請洽詢教務處註冊組協助。
3.休退學退費標準依教育部台高(四)字第0950057997B號令辦理(退費基準日請閱財務處網頁)。
4.已屆役齡役男，如尚未服役請考量兵役問題（休學期間可能會被徵集）。
5.學生須辦妥離校手續，繳回本單後，休學程序才完成，並由學校發給休學證明書。
6.本校為辦理休學期滿延長休學年限申請之目的，本表蒐集之基本資料 (C001辨識個人者與C023家庭其他成員之細節)，在申請期間於校務地區進行審核休學期滿延長休學年限申請及必要之業務聯繫作業，若未提供正確完整之資料，將無法完成申請。你得依個人資料保護法第3條行使查閱、更正個資等當事人權利行使方式請洽本校註冊組(分機4012~4018)。
□自領休學證  簽名：