朝陽科技大學學生休學申請書
民國    年    月   日
學生
姓名		學號		                 系(所)    年    班	
部別	□日間部 □進修部	學制	□四技  □二技  □碩士班  □碩士在職專班  □博士班	
休學
期限	□一學期 □一學年 自     學年第     學期至      學年第      學期止	
通訊
地址		聯絡電話：
緊急聯絡電話：	
學生
簽章	
請於導師第一次訪談日期兩周內(含假日)
完成休學程序，逾期請重新申請。	家長
簽章	
註:日間部大學部學生必須家長簽章同意，
    境外學生請至行政大樓3樓國際處。	
程
序
一	第一次訪談 (導師或指導教授) 	第二次訪談(建議導師與家長聯繫)	
	開學日之後而未逾學期1/3前退還學雜費及其餘各費總和之2/3。 
開學日之後逾學期1/3，而未逾學期2/3前退還學雜費及其餘各費總和之1/3。
開學日之後逾學期2/3以後所繳各費，不予退還。
□已告知學生若有經濟問題學校能給予協助
□是 □否 建議與生活輔導組面談(家庭及經濟困難)
□是 □否 建議與學生發展暨特殊教育資源中心面談
    簽章：                   	簽章：                  	
	請導師於兩次訪談後勾選學生休學原因	
	□興趣不合
□經濟因素
□工作因素
□考試訓練	□出國因素
□身體不適
□適應不良
□哺育幼兒	□課程因素
□準備重考
□因論文
□服役	□懷孕(請至學生發展暨特殊教育資源中心面談)
□家務或家人照顧
□其他	                          
	
	學務處生活輔導組
(行政大樓一樓)	【導師訪談若勾「否」，此欄得免】	
	學生發展暨特殊
教育資源中心	【請至T1-106。導師訪談若勾「否」，此欄得免】	
		【請至T1-205。非身心障礙或特殊教育學生，此欄得免】	
	原住民族
學生資源中心
(R-102)	【非原住民族學生此欄得免】	
	系辦公室簽章	系主任簽章(簽註意見)	
			
※程序一完成後請翻背面按照編列程序二至程序八辦理

請按照編列程序辦理

朝陽科技大學學生辦理休學離校手續單
學生
姓名		學號		                 系(所)    年    班	
程序	主辦單位	辦理事項	辦理情形	主辦人簽章	
程序二	
學務處生活輔導組(行政大樓一樓)
	生活
輔導組	兵役事項			
			是否辦理學雜費減免	□是 □否			
			是否辦理行政院減免	□是 □否			
			是否辦理弱勢助學措施	□是 □否			
			當學期是否辦理就學貸款	□是 □否			
			憑出納組收據取消就學貸款	□是 □否			
			違規停車紀錄、停車證退費	□是 □否			
		課外
活動組	是否為社團負責人
社團財產是否移交  	□是 □否
□是 □否			
		住宿
服務組	是否已辦理離宿驗收及保證金退費	□是 □否			
程序三	校安暨軍訓室
(行政大樓一樓)	休學期間是否參加
學生團體保險	□是 □否			
程序四	教務處課務組
(行政大樓二樓)	修習          學分           鐘點
（僅進修部學生須辦理）	日間部學生免辦		
程序五	國際事務處
學生服務組
（行政大樓三樓）	全民健保（本國生免）	□是 □否			
		獎助學金減免（本國生免）	□是 □否			
程序六	財務處
(行政大樓四樓)	開立學雜費繳費單或辦理學雜費退費手續
【休退學退費標準依教育部臺教高(一)字第1060047866B號令辦理退費基準日請閱財務處網頁】			
程序七	出納組
(行政大樓一樓)	繳交學雜費或學生團體保險費			
程序八	教務處註冊組 
(行政大樓二樓)	圖書館借書已歸還或無罰款	□是 □否			
		核對通訊地址	□無修改 □完成修改			
		學生證悠遊卡請完成記名，離校後將不受理掛失作業	□是 □否			
		繳回此單(未繳回者視同未完成休學手續)			
註冊組
承辦人簽章		註冊組
主任簽章		教務長
簽章		
註：1.辦理休學請於導師第一次訪談日期兩周內(含假日)完成，未於兩周內(含假日)完成者視同未完成休學手續，請重新完成休學申請書與離校手續單。
2.已屆役齡役男，如尚未服役請考量兵役問題（休學期間可能會被徵集）。
3.申請時間：星期一至五，8時~17時；寒暑假請依學校行事曆公告時間辦理；詳細上班時間請先來電洽詢。
□自領休學證  簽名：                              □郵寄休學證明書